https://www.medscape.com/viewarticle/881377
O que dizer aos pacientes? Assim está a pergunta de dois endocrinologistas franceses com reflexões que possam orientarem colegas médicos quando se defrontarem com a questão dos disruptores endócrinos, junto a seus pacientes.
Disruptores Endócrinos: Devemos ter medo deles?
Especialistas Fornecem Recomendações Práticas para Compartilhar com Pacientes
Boris Hansel, MD; médico endocrinologista, especialista em diabetes.
Patrick Fénichel, MD, PhD; pesquisador do Instituto Nacional da Saúde e de Pesquisa Médica (INSERM), Nice, França; Universidade de Nice–Sophia Antipolis, Nice, França; Centro Hospitalar Universitário de Nice, Nice, França.
Junho 14, 2017
Nota do Editor: O que segue é uma discussão editada entre os endocrinologistas Boris Hansel, MD, e Patrick Fénichel, MD, PhD, traduzido do francês.
Boris Hansel, MD: Há um tópico bem atual e que está crescendo o número de questionamentos, inflamando debates e animosidades: os disruptores endócrinos. É um problema de saúde pública, mas também um problema ecológico e assim preocupa a todos.
Reconhecidamente, muitos de nós não sabem quase nada sobre os disruptores endócrinos e está difícil separar fato e ficção. Para os médicos, isso se torna um problemas na sua prática diária: o que dizemos aos pacientes quando dermos a eles recomendações médicas ao mesmo tempo evitando fobias quanto aos disruptores endócrinos? Isso é só um modismo?
Patrick Fénichel, MD, PhD: Não, não acho que seja um modismo. É um conceito que necessita ser colocado no seu apropriado contexto histórico.
Tudo começou quando biólogos norte-americanos que lidavam com a vida selvagem, observaram o decréscimo na fertilidade em certas espécies, a presença de micro pênis em jacarés na Flórida, criptorquidismo (testículos que não descem para o saco escrotal) em panteras da Flórida e assim por diante. Em cada um dos casos, eles observaram que a anormalidade era causada por um desastre ecológico local, resultado de um derramamento químico ou o emprego de agrotóxicos na agricultura e mesmo de químicos industriais.
Dr Hansel: Estas observações foram feitas em animais nos anos 1950s, 1960s, e 1970s. E quanto aos humanos?
Dr Fénichel: Médicos, pediatras e especialistas em reprodução fizeram várias observações em seres humanos na mesma época e que geraram um conceito sobre o que era um disruptor endócrino.
Um destes disruptores que gerou uma infeliz história é o dietilstilbestrol (DES). Envolveu meninas expostas ainda no útero materno a este estrogênio sintético, que foi prescrito dos anos 50 até os anos 70, do século passado, a milhões de mulheres tanto nos Estados Unidos como na Europa para reduzir o risco de aborto. Ele causou cânceres (como o câncer vaginal, muito raro e sério), anormalidades tanto no ciclo menstrual como uterinas como o útero em forma de T. Todas estas situações estavam vinculadas à exposição a este estrogênio sintético.
“O público tem a impressão que os diruptores endócrinos são somente os químicos industriais, mas na verdade, alguns são encontrados na natureza.“
Dr Hansel: Quando se lê literatura ou periódicos científicos e especializados, é difícil encontrar uma definição precisa de um disruptor endócrino. A definição mais simples é: “um químico que interfere com o sistema hormonal, tanto por aumentar como bloquear a produção e os efeitos de hormônios” Podemos ser mais precisos?
Dr Fénichel: A definição é exatamente esta. É qualquer substância—natural ou sintética—de uma planta (como a soja ou certas micotoxinas), de origem industrial ou mesmo químicos da agricultura (como os agrotóxicos) que interfira de alguma maneira com o sistema de regulação hormonal, perturbando assim a homeostase. Uma importante parte da definição são as consequências potenciais sobre a prole.
Dr Hansel: O público tem a impressão que os disruptores endócrinos são somente os químicos industriais, mas, na verdade, alguns são encontrados na natureza.
Dr Fénichel: A maioria certamente. Alguns são encontrados na natureza. Em determinadas circunstâncias, alguns deles têm efeitos negativos, mas outros podem ter efeitos benéficos.
Um exemplo de um com efeitos negativos é a genisteína que é detectada na soja. O resveratrol, o componente do tanino de bons vinhos de Bordeaux que se diz ser um antioxidante e um agente anticancerígeno, pode em determinadas circunstâncias ter efeitos benéficos. Entretanto, ele interfere com o sistema estrogênico e outros receptores hormonais—assim é um disruptor endócrino.
Dr Hansel: Então, substâncias de origem vegetal, sintéticas, químicos, medicamentos e assim por diante, podem todas ser disruptores endócrinos. Têm outros medicamentos, tipo DES, com efeitos potencialmente danosos?
Dr Fénichel: Certos medicamentos usados em endocrinologia, com todos os seus efeitos colaterais negativos, podem ser considerados disruptores endócrinos. Tomemos, por exemplo, um diurético bem conhecido, a espironolactona. Ela causa ginecomastia (nt.: desenvolvimento do tecido mamário em homens de qualquer idade). Este é um excelente exemplo de um medicamento que é um disruptor endócrino.
Dr Hansel: A impressão que tens é que há disruptores endócrinos por toda a parte—medicações, alimentos, agrotóxicos, etc. Podemos fazer alguma classificação? Em outras palavras, o que tem também altos níveis de disruptores endócrinos para nossa saúde de tal forma que precisamos ser especialmente vigilantes?
Dr Fénichel: A questão toda está em se descobrir doses ambientalmente “limiares”.
O conceito de disruptores endócrinos tem revolucionada a toxicologia (nt.: surge para alguns autores a ideia da passagem de dose toxicológica para dose fisiológica, quanto forem disruptores endócrinos por atuarem em pequeníssimas partes e não em função da dose). Tem mostrado que a exposição crônica a quantidades muito pequenas de uma dada substância (que é frequentemente lipofílica, atraída pelos lipídios, e por isso se acumula nos tecidos gordurosos) pode ser danosa, mesmo em pequenas quantidades, durante certos períodos da vida; em particular, durante janelas de suscetibilidade de alto risco, como no desenvolvimento fetal ou na primeira infância.
Dr Hansel: Estás dizendo que nós não deveríamos simplesmente declarar que estamos proibindo um nível particular de exposição ou banindo uma substância particular. Pelo contrário, em determinados períodos, deveríamos ser especialmente vigilantes quanto ao longo prazo e talvez ser mais vigilantes com certas populações, como os indivíduos com sobrepeso (nt.: para o tradutor, no momento em que se afirma anteriormente o perigo para fetos e nenê, tudo deveria ser banido, da forma mais visceral possível! Apaixonadamente! O resto é negócio!).
Efeitos Sexuais e Reprodutivos
Dr Hansel: Vejamos alguns exemplos concretos. Ouvimos muito sobre os efeitos dos disruptores endócrinos sobre o sistema reprodutivo. Isto é um real problema? Isso representa um problema de saúde pública em termos de fertilidade (nt.: basta se concluir pelo que vem a seguir e pelos textos citados acima na nota do tradutor, quando se refere aos disruptores endócrinos)?
Dr Fénichel: Não são só os efeitos sobre a fertilidade. Devemos observar o sistema reprodutivo em um sentido amplo. Podemos estender este aspecto à identidade sexual. Pesquisadores têm mesmo levantado a possibilidade de uma ligação com o aumento no número de pessoas transexuais e homossexuais.
Temos que olhar para o sistema reprodutivo em sua totalidade. Os disruptores endócrinos principais e muitos compostos são mimetizadores do hormônio estrogênio. Eles parecem os hormônios femininos. Isso provavelmente tem a ver com a evolução.
Substâncias muito similares aos estrogênios são encontradas mesmo em plantas, como a soja e a genisteina (nt.: a ciência ecológica reconhece que este é um recurso, principalmente das leguminosas, para controlarem seus predadores através do controle de natalidade, feminizando e infertilizando os machos, para não se tornarem ‘pagas'). Noutras palavras, grande quantidade de compostos naturais ou sintéticos são semelhantes aos estrogênios e possivelmente exercem atividades estrogênicas. Como resultado, há repercussões sobre o sistema reprodutivo.
A maior atenção deve ser em primeiro dada aos meninos (nt.: resposta à pergunta anterior do Dr. Hansel). Por quatro condições, a questão da exposição aos disruptores endócrinos tem tido grande amplitude:
- Criptorquismo, que afeta 2% dos meninos ao nascerem;
- Hipospadia, no qual o meato urinário se forma na parte inferior do pênis (nt.: normalmente a abertura do canal por onde se urina e ejacula, está na ponta do pênis, na glande) ao nascerem;
- Câncer testicular; e
- Decréscimo da fertilidade masculina.
Estas quatro condições vêm crescendo em sua incidência desde os anos 30. Têm se reproduzidas em animais pela exposição das mães a certos disruptores endócrinos estrogênicos. Meninos nascidos de mães tratadas com DES tiveram alta prevalência de criptorquismo, hipospadia e câncer testicular.
Em medicina, um experimento ou pesquisa nunca prova alguma coisa em 100%. Pelo contrário, é um grande volume de argumentos.
Na história do DES, tivemos argumentos experimentais e epidemiológicos. Há conexão entre a exposição a alguns destes disruptores endócrinos que mimetizam o estrogênio e anormalidades tanto da função como do sistema reprodutivo masculino.
Impacto sobre a Obesidade e a Diabetes
Dr Hansel: A segunda área importante é a epidemia da obesidade. Algumas pessoas estão fazendo uma conexão entre os disruptores endócrinos e a obesidade; especificamente suas consequências metabólicas—síndrome metabólica e diabetes. Podemos já estabelecer e com algum grau de certeza, uma conexão entre os disruptores endócrinos e as doenças metabólicas associadas com o sobrepeso?
Dr Fénichel: Com relação às desordens metabólicas—obesidade (especialmente a obesidade metabolicamente ativa), síndrome metabólica e diabetes tipe 2—existem três tipos de argumentos.
Exposição acidental. Depois da explosão da fábrica em Seveso, norte da Itália, em 1975, a população local foi exposta a níveis muito altos de dioxina. Nos anos que se seguiram, a taxa de diabetes ficou muito maior do que da população em geral.
Outro exemplo de exposição acidental envolve veteranos que retornaram da guerra do Vietnam e que estavam nos aviões que despejaram bombas como o desfoliante Agente Laranja. Esta substância também continha dioxina. Infelizmente, nós não temos todos os dados vietnamitas (nt.: ver – http://www1.folha.uol.com.br/ilustrissima/2017/01/1847564-ex-combatente-vietnamita-busca-reparacao-por-danos-do-agente-laranja.shtml)(nt.: ou ver as imagens no Youtube das crianças 50 anos depois de 1972 quando a guerra terminou – https://www.youtube.com/watch?v=D4hbe5BaBoo), mas é sabido que muitos dos veteranos norte americanos desenvolveram diabetes, especialmente se eles estavam nos bombardeiros que aspergiram a substância. Estes eventos podemos descrevê-los com sendo uma contaminação “aguda.”
Estudos epidemiológicos na população em geral. O Nurses' Health Study (nt.: para se ter maior informação deste estudo sobre os efeitos dos contraceptivos orais para mulheres com enfermeiras por conhecerem, por serem da área, os efeitos sobre elas desta tecnologia, ver – http://www.nurseshealthstudy.org/about-nhs/history) foi uma pesquisa muito boa na qual enfermeiras norte americanas foram acompanhadas por 15 anos. Elas forneciam amostras de sangue e urina que eram testadas para ftalatos (nt.: ver – http://nossofuturoroubado.com.br/busca/?q=ftalatos) [encontrado em plásticos] e bisfenol A (nt.: ver – http://nossofuturoroubado.com.br/busca/?q=bisfenol%20a ) [encontrado em plásticos, resinas epóxi, policarbonato, polivinilcloreto/PVC/Vinil e em quase todos os lugares].
Os níveis eram mais altos nas enfermeiras que desenvolveram diabetes durante os 15 anos de acompanhamento.[1] Foi um excelente estudo correto e prospectivo, mas não ofereceu nenhuma prova.
Estudos fundamentais. Alguns estudos fantásticos[2,3] foram feitos na Europa, em particular, pela equipe espanhola em Alicante por meu amigo Angel Nadal. Eles mostraram que a exposição ao bisfenol, em rato no útero, promovia o desenvolvimento de resistência à insulina, transtornos de glucorregulação e obesidade—não somente as mães, mas na prole masculina também, possivelmente por causa dos hormônios sexuais ou pela ação estrogênica do bisfenol A.
Como adultos, a prole masculina desenvolveu resistência à insulina, transtornos da glucorregulação e anormalidades na ilhotas beta pancreáticas. No final, elas prejudicaram a secreção de insulina com o aparecimento da resistência à insulina e transtornos na secreção do pâncreas que conduziu a uma diabetes tipo 2 “experimental”.
“Deveremos realmente ficar apreensivos em nossa vida diária quando tomamos água de garrafas plásticas?”
Dr Hansel: Então, estamos falando tanto sobre resistência à insulina como prejuízos na secreção pancreática. Se tomarmos estes exemplos epidemiológicos e os estudos experimentais que apontam para um provável vínculo causal e extrapolarmos isso para o que experimentamos no dia a dia , não há uma (e este contra-argumento é frequentemente dado) considerável diferença nos níveis de exposição a estes diruptores endócrinos?
Mencionaste alguns acidentes epidemiológicos e alguns estudos experimentais onde, imagino, foram administradas altas doses de disruptores endócrinos. Devemos estar apreensivos no dia a dia de nossa vida quando bebemos água de garrafas plásticas ou comemos alimentos de vasilhames que foram aquecidos e que possam ter sido liberados alguns disruptores endócrinos? É tal exposição do mesmo tipo que foi visto nestes estudos epidemiológicos experimentais?
Dr Fénichel: Existem duas classes de disruptores endócrinos. Um tipo é de substâncias altamente lipofílicas e que persistem no lençol freático e nos tecidos gordurosos, onde elas se acumulam. Outros são muito menos persistentes.
Por exemplo, agrotóxicos são muito persistentes. Se formos expostos a pequeninas quantidades de venenos agrícolas, eles se acumularão em nossos tecidos gordurosos e serão liberados gradualmente.
Um composto como o bisfenol A, encontrado em plásticos, não tem em absoluto esta persistência, mas somos expostos a ele, diariamente. Ele se oxida em nosso fígado em 2-3 horas, fundido e eliminado pela urina. Portanto, se formos contaminados por ele na manhã, não muito tempo depois seremos novamente expostos à tarde. No entanto, na realidade, estamos sendo expostos a ele continuamente, por isso sempre vai haver bisfenol circulando em nosso sangue. É como se estivéssemos sendo expostos a grandes quantidades de bisfenol A todo o tempo, mesmo sendo quantidades pequenas desde o início.
Impacto Neurológico
Dr Hansel: Um terceiro tópico que frequentemente ouvimos a respeito, são as condições que poderiam estar associadas aos diruptores endócrinos. Relacionar-se-ia a tudo tanto estiver nas esferas comportamental e neurológica. Estou falando de doença de Parkinson, autismo, síndrome da hiperatividade e tudo o mais.
O que sabemos a respeito do vínculo causal?
Dr Fénichel: A tiroide é extremamente importante para o desenvolvimento cerebral do feto. Mulheres com hipotiroidismo profundo, especialmente nos primeiros tempos da gravidez, têm filhos com transtornos mentais. O hipotiroidismo é então algo muito sério. Muitos destes disruptores endócrinos são disruptores da tiroide. Noutras palavras, eles bloqueiam a ação dos hormônios da tiroide na células alvo, incluindo as cerebrais.
“Os PCBs provavelmente desempenham um papel na alta incidência de transtornos de hiperatividade e déficit de atenção, certas formas de autismo e de doenças neurodegenerativas.
Esta substâncias, os PCBs, que foram utilizados como um isolante dos transformadores elétricos além de outros usos, por anos, mas agora banidos, os PCBS (nt.: policloreto bifenilos, ver –http://nossofuturoroubado.com.br/busca/?q=pcbs) estão ainda presentes nos lençóis freáticos e nos tecidos gordurosos tanto de animais como dos seres humanos. Eles são antagonistas dos hormônios da tiroide. Bloqueiam a ação destes hormônios sobre suas células alvo e podem bloquear o desenvolvimento cerebral do feto.
Provavelmente agem para o aparecimento da alta incidência de transtornos de déficit de atenção e hiperatividade, certas formas de autismo e de doenças neurodegenerativas.
Em uma pesquisa [4] que conduzimos na cidade de Nice, sul da França, medimos os níveis de PCBs no sangue do cordão umbilical e acompanhamos 50 crianças a cada 6 meses por 3 anos (usando o mesmo psicólogo) para estudarmos suas evoluções na linguagem. Detectamos que as crianças com os níveis mais altos de PCBs no sangue do cordão, apresentavam maiores frequências nos transtornos na evolução na linguagem.
Recomendações Práticas
Dr Hansel: E agora vamos ter algumas recomendações práticas para nossos colegas. Desta forma, poderão dar orientações mais adequadas em sua atividade diária. Sem fazer disso uma obsessão ou uma fobia, pudendo gerar ansiedades no dia a dia de cada um. Que recomendações poderiam ser dadas aos nossos pacientes para evitarem exposições danosas dos disruptores endócrinos?
Dr Fénichel: Muito simplesmente, poderíamos dizer o seguinte:
- Fumar é muito prejudicial às mulheres grávidas. O que é menos conhecido é ser danoso por causa da presença de diruptores endócrinos no alcatrão do tabaco. Tanto a benzopirona (nt.: também chamada cumarina) como os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos e o cádmio (um metal encontrado no alcatrão do tabaco) são diruptores endócrinos. Portanto, mulheres grávidas devem parar completamente de fumar e seus parceiros também em razão de serem elas contaminadas em segunda mão.
- Evitar aquecer alimentos em vasilhames plásticos no microondas porque eles contêm bisfenol que ao ser aquecido é liberado para os alimentos; evitar também cobrir com filme plástico para tornar o aquecimento mais rápido.
- Durante a gravidez, é melhor comer alimentos orgânicos, como frutas e vegetais. Mesmo se não se souber exatamente onde eles estão, seremos expostos a menos venenos agrícolas (nt,: se forem orgânicos serão isentos de quaisquer venenos) comendo produtos orgânicos neste breve período de tempo.
- Não pintar o futuro quarto do bebê durante a gravidez porque as tintas contêm solventes que são disruptores endócrinos.
- É lógico que nunca usar agrotóxicos (nt.: importante destacar que os princípios ativos são os mesmos em muitos produtos chamados no Brasil de domissanitários) ou inseticidas no jardim da casa.
- Evitar alimentos enlatados e mesmo refrigerantes em lata. Muitas daslatas têm uma lâmina interna para prevenir que as bebidas ou os alimentos entrem em contato com o metal. Esta película interna contém bisfenol A.
- Mulheres que planejam engravidar dizer para ingerir ácido fólico ou vitamina B9. Apesar desta recomendação, somente 5% das mulheres francesas que planejam engravidar, ingerir ácido fólico. Por que o ácido fólico é tão importante? Ele bloqueia metilação do DNA (nt.: ocorre uma alteração do DNA original pelo acréscimo de uma parte anteriormente inexistente, mudando a leitura genética), mecanismo usado pelos diruptores endócrinos. É um mecanismo epigenético. Assim, mulheres em idade fértil deveriam tomar ácido fólico.
- As mulheres também deveriam tomar iodo. Quanto maior a deficiência pessoal de iodo e com hipotiroidismo crônico, maior a susceptibilidade aos disruptores endócrinos.
Dr Hansel: Fora da gravidez, deveriam estas recomendações ser seguidas tanto quanto possível no nosso dia a dia? E se tivermos que escolher duas delas, quais deveriam ser?
Dr Fénichel: Agregando à gravidez, o foco deve ser à primeira infância durante seu desenvolvimento e pacientes de câncer em quimioterapia. Certos disruptores endócrinos, como o bisfenol, podem interferir com estes medicamentos. Isto não é muito conhecido, mas é muito importante.
Dr Hansel: Podemos supor que principalmente os maiores cuidados devem ser exercido durante o tratamento do câncer e naqueles com alto risco de desenvolvimento de certos cânceres dependentes de hormônios (nt.: discordamos do Dr. Hansel quando propõe que se elimine os disruptores somente para pessoas com câncer, esquecendo o resto da população que ainda está saudável).
Somos muitos gratos por teus comentários e recomendações práticas.
Tradução livre de Luiz Jacques Saldanha, junho de 2017, revisado em maio de 2021.