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Saúde

‘Catástrofe’ ambiental na França…

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https://www.theguardian.com/world/2018/mar/21/catastrophe-as-frances-bird-population-collapses-due-to-pesticides

Populações de pássaros entram em colapso devido aos agrotóxicos

Pássaro França
 Vendas de agrotóxicos, na França, tiveram crescimento vertiginoso. Photograph: Alain Jocard/AFP/Getty Images


Dezenas de espécies têm tido seus números declinados, em alguns casos em 2/3. Causa: porque os insetos, sua fonte de alimento, desapareceram.

Populações de pássaros por todo o interior da França estão caindo em 1/3 na última década e meia, conforme dizem os pesquisadores.

Dezenas de espécies vêm mostrando que declinam em seus números, em alguns casos em dois terços, afirmam os cientistas em em dois estudos – um com abrangência nacional e outro cobrindo uma grande região agrícola da região central da França (France).

“A situação é catastrófica,” diz Benoit Fontaine, biólogo conservacionista do National Museum of Natural History da França e co-autor de um dos estudos.

“Nossa área rural está num processo de se tornar uma região verdadeiramente desértica” (nt.: lembra a pesquisa da bióloga Rachel Carson, que gerou seu livro ‘Primavera Silenciosa‘, em 1962) disse ele em um comunicado divulgado pelo Centro Nacional de Pesquisa Científica (CNRS/Centre National de la Recherche Scientifique), que também contribuiu para os resultados.

Os pássaros ‘white troat’ comum (nt.: Sylvia communis – Papa amora em português), ‘ortolan bunting’ (nt.: Emberiza hortulana – Sombria em português), ‘eurasian skylark’ (nt.: Alauda arvensis – Cotovia eurasiana em português) e outras espécies, outrora onipresentes, caíram em pelo menos um terço, de acordo com um censo anual detalhado iniciado no início do século.

Um pássaro canoro migratório, ‘meadow pipit’ (nt.: Anthus pratensis – Petinha-de-prados em português), diminuiu em quase 70%

O museu descreveu o ritmo e a extensão do apagão como “um nível que se aproxima de uma catástrofe ecológica”.

O principal culpado, especulam os pesquisadores, é o uso intensivo de agrotóxicos em vastas extensões de monoculturas, especialmente trigo e milho.

O problema não é que as aves estejam sendo envenenadas, mas que os insetos, de que dependem para sua alimentação, desapareceram.

“Quase não há mais insetos, esse é o problema número um”, disse Vincent Bretagnolle, ecologista do CNRS no Centro de Pesquisas Biológicas, em Chizé, no sudoeste francês.

Pesquisas recentes, observou ele, revelaram tendências similares em toda a Europa (Europe), estimando que os insetos voadores declinaram em 80% e as populações de aves caíram mais de 400 milhões em 30 anos.

Apesar de um plano governamental de redução no uso de agrotóxicos ser pela metade até 2020, as vendas na França subiram constantemente, atingindo mais de 75.000 toneladas de ingrediente ativo em 2014 (nt.: no Brasil, em 2016, a estimativa era perto de 550 mil toneladas de ingrediente ativo. França=31 milhões de hectares de agricultura, Brasil=63 milhões), segundo dados da União Europeia.

“O que é realmente alarmante é que todas as aves em um ambiente agrícola estão declinando na mesma velocidade, até mesmo ‘aves generalistas’”, que também prosperam em outros ambientes, como áreas arborizadas, disse Bretagnolle.

“Isso mostra que a qualidade geral do ecossistema agrícola está se deteriorando”.

Os números da pesquisa nacional – que conta com uma rede de centenas de ornitólogos voluntários – indicam um aceleramento no ritmo de morte em 2016 e 2017.

Os geradores da queda nas populações de aves vão além do esgotamento de sua principal fonte de alimento, disseram os cientistas.

Florestas encolhendo, a ausência da prática que já foi comum, de deixar os campos em pousio e, especialmente, ocorrer a expansão rápida das extensões de monoculturas, estão cada uma delas desempenhando um importante papel.

“Se a situação ainda não se tornou irreversível, todos que estão envolvidos no setor agrícola devem trabalhar juntos, para que se alterem suas práticas”, disse Fontaine.

Tradução livre de Luiz Jacques Saldanha, maio de 2019.

Efeitos metabólicos do jejum intermitente

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https://portugues.medscape.com/verartigo/6503526

Roxana Tabakman

09 de mai de 2019

Jejum intermitente é um padrão alimentar no qual o indivíduo se submete a períodos de privação de alimentos, com reduzida ou nenhuma ingestão energética, intercalados por períodos de consumo normal de alimentos e bebidas. O assunto foi abordado na palestra inaugural do XVIII Congresso Brasileiro de Obesidade e Síndrome Metabólica da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), em São Paulo, por uma das principais referências no tema, o Dr. Eric Ravussin, Ph.D., pesquisador e professor da Louisiana State University.

O Dr. Eric apresentou resultados promissores dos efeitos de um tipo específico de jejum intermitente; a alimentação restrita ao início do dia (eTRF, do inglês, early time-restricted feeding), que concentra a quantidade de calorias ingeridas ao longo do dia em um período mais curto, prolongando a duração do jejum diário. “Não é bom comer tarde, o ideal é terminar de ingerir as calorias às 18 horas, mas sei que para os brasileiros isso é bem difícil”, disse o professor ao Medscape logo após a palestra “Efeitos metabólicos do jejum” dedicada à memória do Dr. Alfredo Halpern.

Restrição calórica

O Dr. Eric faz pesquisa translacional em obesidade e diabetes, tem mais de 500 artigos publicados, e é editor do periódico Obesity. Ele estuda o impacto da restrição calórica em biomarcadores humanos de envelhecimento, longevidade e saúde metabólica. Ele atribui a origem da sua pesquisa aos trabalhos pioneiros de Mc. Kay, de 1935. [1]

A restrição calórica foi bastante estudada em modelos animais e em muitos desses estudos, ela demostrou aumentar a longevidade e diminuir o ritmo do envelhecimento.

“O que temos aprendido através dos ratos e camundongos?” perguntou o Dr. Eric à plateia. “Que quanto maior e mais precoce for a restrição calórica, melhor.”

Em humanos, existem estudos observacionais clássicos, como o dos habitantes de Okinawa, [2] mostrando que uma população que consumia menos alimentos (83%) do que a população geral japonesa registrava taxas de mortalidade por doença cardiovascular, acidente vascular cerebral (AVC) e câncer inferiores às desta população.

Estes estudos se baseiam nas teorias de que o envelhecimento pode ser explicado a partir do ritmo metabólico e do dano oxidativo. Eles trouxeram evidências concretas de que uma dieta com restrição calórica importante seria antienvelhecimento, por reduzir os marcadores de estresse oxidativo, causando menos danos celulares. Mas, os benefícios de sacrificar 30% das calorias diárias não são tão claros para a população. O Dr. Eric deu exemplos de que começar uma restrição calórica importante na juventude poderia permitir ganhar quatro ou cinco anos de vida, mas abandonar a “boa vida” na terceira idade só serviria para aumentar a longevidade em apenas alguns meses.

O interesse do pesquisador se concentrou em entender os efeitos da restrição calórica no que ele chama de longevidade secundária, ou seja, que depende de influências externas, como o estilo de vida, e que definiria a extensão da vida média da população.

Estas pesquisas, ensaios controlados randomizados para testar os efeitos metabólicos da restrição calórica em pessoas obesas ou não, trouxeram evidências de que a restrição calórica em humanos aumenta a eficiência energética e diminui os danos oxidativos. [3,4,5]

Jantar na hora do almoço

Partindo da premissa que o jejum intermitente melhora a saúde cardiometabólica, a equipe do Dr. Eric investigou também se os efeitos se deviam ou não aos benefícios conhecidos da perda ponderal. Em um estudo piloto publicado em 2018, os pesquisadores analisaram os  efeitos metabólicos da restrição alimentar ao longo do tempo, independentemente do consumo alimentar.

Oito homens pré-diabéticos fizeram as três refeições do dia concentradas em seis horas (desjejum entre 6:30 e 8 horas e “jantar” às 13 h). E, depois de cinco semanas, eles voltaram a comer normalmente (ao longo de 12 horas). [6]

Na pesquisa de prova de conceito, a dieta eTRF melhorou a sensibilidade à insulina, a responsividade das células B, a pressão arterial e reduziu o estresse oxidativo. A equipe do Dr. Eric trouxe evidências preliminares de que a dieta eTRF melhoraria alguns aspectos da saúde cardiometabólica e que os efeitos não seriam relacionados apenas com a perda ponderal.

Este “é o primeiro estudo em seres humanos mostrando que consumir todas as calorias diárias em um período de seis horas fornece vantagens metabólicas em comparação com a ingestão da exata mesma quantidade de calorias ao longo de 12 horas ou mais, mesmo sem perda ponderal”, disse o Dr. Eric. Segundo o autor, o jejum intermitente tem benefícios intrínsecos, independentemente do alimento, e concentrar a alimentação no início do dia pode ser uma forma particularmente benéfica de praticar o jejum intermitente.

“Não temos provas de que vai funcionar, não temos ensaios clínicos com milhares de pessoas, e sei que não vou impulsionar mudanças baseado nestas pesquisas”, respondeu ao Medscape. “Publicamos dois estudos, e agora a University of Alabama está fazendo uma pesquisa financiada pelos National Institutes of Health (NIH). Precisamos esperar quatro ou cinco anos para ver os resultados. Mas nossos dados preliminares são promissores, testá-los cientificamente levará tempo.”

A Dra. Bibiana Prada de Camargo, endocrinologista da Universidade Estadual Paulista (UNESP), em Botucatu, que ministrou no dia seguinte a palestra Jejum Intermitente, dentro do simpósio “Evidências em dietas populares”, disse ao Medscape que, “os estudos ainda são preliminares para indicar o jejum intermitente aos pacientes, mas existem vários modelos e, entre eles, a restrição do período de alimentação de 8 h às 14 h é muito interessante, porque leva à perda ponderal e melhora os marcadores cardiometabólicos, colesterol, triglicerídeo, aumenta a sensibilidade insulínica e diminui a glicemia de jejum”.

Prática disseminada

O jejum intermitente, em suas diferentes formas, vem sendo disseminado na prática dos nutricionistas. Devido à grande repercussão, recentemente a Associação Brasileira de Nutrição (Asbran) emitiu um parecer técnico alertando que as alegações para a indicação do jejum intermitente ainda são insuficientes. [7]  

A Dra. Alicia J. Kowaltowski, que pesquisa o jejum intermitente no Instituto de Química da Universidade de São Paulo (IQ-USP), não participou do congresso da ABESO, mas, solicitada a comentar pelo Medscape, disse não existir estudos de longo prazo sobre a dieta intermitente em humanos.

Em parte, a preocupação da Dra. Alicia é baseada em resultados observados em sua própria pesquisa em modelos animais, que mostraram que o jejum intermitente melhora a secreção de insulina em curto prazo, [8] “mas, em longo prazo, os animais ficam mais magros e têm mais diabetes. E, outros grupos chegaram a conclusões semelhantes, as células beta entravam em falência, ou seja, estudos em animais sugeriram que em longo prazo o jejum intermitente pode ter efeitos negativos.

A ciência do jejum intermitente está muito menos avançada do que a moderação calórica, muito bem comprovada. “Não me parece interessante inventar uma dieta com restrição específica de tempo, quando não sabemos as consequências disso em longo prazo, e sabemos que a moderação ao longo do dia funciona bem.”

Pular o café da manhã

O Dr. Eric é um dos muitos que não esperou a chancela da Academia para submeter o próprio corpo ao regime alimentar. O professor relatou que em 2005 fez jejum em dias alternados: “Fiz junto com um grupo de colegas, a cada 24 horas nós não ingeríamos nem uma caloria e, no dia seguinte, a gente comia tudo que queria”.

Ele contou que abandonou a prática por pressão da mulher na época. “Era muito difícil passar 24 horas sem comer.” Depois ele começou a fazer a dieta alternada modificada, comendo tudo o que queria em um dia e no dia seguinte cortando as calorias em 30%, 50%, 60%. “Foi mais fácil, até permite uma vida social razoável.” Agora, o pesquisador disse publicamente que não toma café da manhã, uma prática que ele acredita estar mal estudada.

“Nesta nova abordagem, chamada de jejum intermitente, é possível ter períodos maiores de jejum concentrando as calorias no começo do dia ou pulando uma refeição, pulando o café da manhã. Ao avaliar os ensaios clínicos sobre pular o café da manhã, não há efeitos deletérios e a diminuição do peso corporal também não está afetada”, garantiu.

O Dr. Eric alertou a audiência sobre os estudos que indicam que pular o café da manhã está relacionado com aumento do índice de massa corporal (IMC), déficit cognitivo em crianças, aumento do risco de intolerância à glicose e hipertensão, e falou: “Há uma correlação, sim, mas há estatísticas que correlacionam comer chocolate com ganhar o Prêmio Nobel. Não é por comer chocolate que alguém vai ganhar o prêmio Nobel”.

Com a sua interpretação dos dados, o Dr. Eric enfrentou as conclusões dos autores dos muitos estudos que correlacionam o hábito de pular o café da manhã com o aumento do risco de diabetes ou resistência à insulina [9,10] e obesidade, [11] entre outros.

Em um editorial publicado no periódico Journal of the American College of Cardiology, no qual é analisado o papel do café da manhã como preditor de risco cardiovascular, [12] os Drs. Borja Ibáñez e Juan M. Fernández-Alvira escreveram: “Há evidências convincentes de que os padrões irregulares de alimentação estão associados com perfis cardiometabólicos deficientes, sendo que pular o café da manhã é um dos mais prevalentes. Deixar de tomar o café da manhã está associado a prevalência de fatores de risco cardiovasculares e metabólicos, como obesidade central, hipertensão, intolerância à glicose e aumento dos níveis de colesterol. Ainda mais, evitar o café da manhã tem sido associado a desfechos cardiovasculares adversos, incluindo doença coronariana e AVC.

Na mesma edição, aparece pela primeira vez a associação entre deixar de tomar o café da manhã e o risco de mortalidade. [13] O estudo prospectivo de coorte de 6.550 adultos de 40 a 75 anos de idade permitiu pesquisar a associação da frequência de consumo de café da manhã e a mortalidade cardiovascular e por todas as causas. E os que não consumiam o desjejum matinal tinham mortalidade significativamente maior por doença cardiovascular (razão de risco ou hazard ratio, HR, de 1,87; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 1,14 a 3,04) e também por todas as causas (HR = 1,19; IC 95%, de 0,99 a 1,42).

“Os resultados sustentam a ideia dos benefícios do café da manhã para a saúde cardiovascular”, concluíram os autores.

Referências

  1. McCay CM, Crowell MF, Maynard LA. The effect of retarded growth upon the length of life span and upon the ultimate body size. J Nutr. 1935;10:63–79
  2. D. Craig Willcox et al. Caloric restriction and human longevity: what can we learn from the Okinawans? Biogerontology (2006) 7: 173–177
  3. Redman L.M. Heilbronn L.K. Martin C.K., de Jonge L., Williamson D.A. Delany, and J.P, Ravussin E. Pennington CALERIE Team Metabolic and behavioral compensations in response to caloric restriction: implications for the maintenance of weight loss. PLoS One. 2009; 4: e4377
  4. Leanne M. Redman, Steven R. Smith, Jeffrey H. Burton, Corby K. Martin, Dora Il’yasova, Eric Ravussin. Metabolic Slowing and Reduced Oxidative Damage with Sustained Caloric Restriction Support the Rate of Living and Oxidative Damage Theories of Aging. Cell Metabolism, 2018; DOI: 10.1016/j.cmet.2018.02.019
  5. Leonie K. Heilbronn, PhD; Lilian de Jonge, PhD; Madlyn I. Frisard, PhD; et al. Effect of 6-Month Calorie Restriction on Biomarkers of Longevity, Metabolic Adaptation, and Oxidative Stress in Overweight Individuals A Randomized Controlled Trial JAMA. 2006;295(13):1539-1548. doi:10.1001/jama.295.13.1539
  6. Sutton, E.F. et al  Early Time-Restricted Feeding Improves Insulin Sensitivity, Blood Pressure, and Oxidative Stress Even without Weight Loss in Men with Prediabetes CLINICAL AND TRANSLATIONAL REPORT| VOLUME 27, ISSUE 6, P1212-1221.E3, JUNE 05, 2018Courtney M. Peterson 5 May 10, 2018
  7. ASBRAN Assoc Bras Nutr. Parecer técnico 01/2019  05 fev 2019
  8. Cerqueira FM, da Cunha FM, Caldeira da Silva CC, Chausse B, Romano RL, Garcia CC, Colepicolo P, Medeiros MH, Kowaltowski AJ. Long-term intermittent feeding, but not caloric restriction, leads to redox imbalance, insulin receptor nitration, and glucose intolerance. Free Radic Biol Med. 2011 Oct 1;51(7):1454-60.
  9. Bi H. et al Breakfast skipping and the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of observational studies. Public Health Nutr. 2015 Nov;18(16):3013-9. doi: 10.1017/S1368980015000257. Epub 2015 Feb 17.
  10. Reutrakul S et al.The relationship between breakfast skipping, chronotype, and glycemic control in type 2 diabetes. Chronobiol Int. 2014 Feb;31(1):64-71. doi: 10.3109/07420528.2013.821614. Epub 2013 Oct 4.
  11. Sakurai M et. Al. Skipping breakfast and 5-year changes in body mass index and waist circumference in Japanese men and women. Obes Sci Pract. 2017 Apr 3;3(2):162-170. doi: 10.1002/osp4.106. eCollection 2017 Jun.
  12. Borja Ibáñez and Juan M. Fernández-Alvira Editorial Breakfast Is a Marker for Cardiovascular Risk Prediction Journal of the American College of Cardiology Volume 73, Issue 16, April 2019 DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.033
  13. Shuang Rong et al. Association of Skipping Breakfast With Cardiovascular and All-Cause Mortality Journal of the American College of Cardiology Volume 73, Issue 16, April 2019 DOI: 10.1016/j.jacc.2019.01.065

Estudo mapeia as dez empresas que dominam o mercado de agrotóxicos no mundo

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Agrotóxicos: atlas aponta os produtos mais usados no planeta – Michel Filho / Agência O Globo

http://www.actbr.org.br/post/estudo-mapeia-as-dez-empresas-que-dominam-o-mercado-de-agrotoxicos-no-mundo/17568/

04.09.18
O Globo – Helena Borges

Estudo internacional mostra que a alemã Bayer, dona do produto mais vendido no Brasil, tem um quarto do mercado global

O Brasil é o país que mais consome agrotóxicos, mas está longe de ser um dos que mais os produz. Lançado hoje, o Atlas do Agronegócio aponta as dez maiores empresas produtoras de agrotóxicos do mundo. Segundo o estudo, um quarto do mercado atual está nas mãos da alemã Bayer, que no ano passado comprou a americana Monsanto por US$ 63 bilhões. Ela é responsável pela produção do RoundUp (nt.: princípio ativo – glifosato), agrotóxico mais popular do mundo, e que figurou no centro de um cabo de guerra jurídico no Brasil às vésperas do plantio da nova safra da soja.

Como funciona o agrotóxico?

Existem vários tipos de agrotóxicos, mas os herbicidas, como o glifosato, são produtos petroquímicos. Eles matam as plantas com as quais têm contato. Por isso, apenas vegetais transgênicos com mutações feitas especificamente para suportar a química conseguem sobreviver. O RoundUp serve para matar ervas daninhas (nota do site: este produto interrompe uma via metabólica de todas os vegetais onde estão as bactérias e as algas. Por isso ser prejudicial a todos os animais, inclusive os seres humanos) e tem como princípio ativo o glifosato, a substância mais consumida em plantações brasileiras. Ele é usado principalmente em plantações de soja transgênica (nota do site: é usados em todos os locais urbanos e rurais. Onde houver qualquer vegetação seca perto de verdes, ali foi usado, indiscriminadamente, o
‘mata-mato’, que é este herbicida).

– Em plantações comuns, é aplicado diretamente na terra onde há plantas espontâneas, as plantas não sobrevivem a ele, então não pode entrar em contato com a plantação. Já nas monoculturas de transgênicos, que foram modificados para incluir material genético de bactérias resistentes ao herbicida, ele é aplicado sobre as plantações, podendo-se usar aviões. – explica o engenheiro agrônomo Gabriel Bianconi Fernandes, pesquisador da UFRJ, um dos 34 pesquisadores brasileiros envolvidos no desenvolvimento do Atlas.

Em 2008 o Brasil liberou o uso comercial do milho transgênico “Roundup Ready”, resistente ao glifosato. Depois da liberação desta variedade, também foram autorizadas outras 18 espécies contendo a mesma modificação genética para resistência ao glifosato. Como as plantações transgênicas demandam mais pulverizações que as convencionais, os limites máximos de resíduos de agrotóxicos (LMR) permitidos nas culturas agrícolas foram puxados para cima. No milho foi multiplicado por 10, saltando de 0,1 para 1,0 mg por quilo. No caso do algodão resistente ao glifosato, o resíduo permitido é de 3,0 mg por quilo. A título de comparação, o resíduo de glifosato para o feijão comum é de 0,05 mg/kg. Para a soja, o limite de glifosato era 0,2 mg/kg, valor que foi aumentado em 50 vezes com a liberação da soja Roundup Ready.

Quais os impactos na saúde?

As intoxicações agudas por agrotóxicos afetam principalmente as pessoas expostas em seu ambiente de trabalho e são caracterizadas por efeitos como irritação da pele e dos olhos, coceira, vômitos, diarreias, dificuldades respiratórias, convulsões e morte. Já as intoxicações crônicas – características entre quem se alimenta de vegetais produzidos usando esse tipo de composto químico – podem aparecer muito tempo após a exposição inicial. Os efeitos associados à exposição crônica incluem: infertilidade, impotência, abortos, malformações, neurotoxicidade, desregulação hormonal, efeitos sobre o sistema imunológico e câncer.

Segundo Guilherme Franco Netto, assessor de Ambiente e Saúde da Fundação Oswaldo Cruz, há uma vasta bibliografia de estudos científicos comprovando os impactos dos agrotóxicos na saúde humana.

– Estão ligados a um grupo amplo de problemas de saúde que vão de câncer a desenvolvimento fetal, passando pelo sistema hormonal. Há pesquisas, inclusive, mostrando que o desenvolvimento da puberdade está sendo antecipado por, entre outros motivos, a alimentação com agrotóxicos.

Estudos com herbicidas contendo glifosato confirmaram que o composto químico é tóxico para culturas de células humanas, incluindo células embrionárias e placentárias, mesmo quando em concentrações baixas. Bianconi explica que a liberação de um agrotóxico é determinada a partir de estudos que focam apenas em seu princípio ativo, mas que há outros componentes no RoundUp, para além do Glifosato, que podem ser até mais tóxicos que ele. Experimentos mostram que o principal produto químico ao qual o glifosato se decompõe, o ácido aminometilfosfônico (AMPA), é mais tóxico para as células humanas do que o próprio glifosato.

O campeão de vendas no Brasil foi classificado pela Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer, da Organização Mundial da Saúde (IARC/OMS), como provável cancerígeno para os seres humanos. Outros agrotóxicos utilizados no Brasil foram incluídos na lista da IARC, entre eles o “2,4-D”, segundo agrotóxico mais usado no Brasil. O composto químico é classificado pela Anvisa como “extremamente tóxico”. Apesar disso, pode ser aplicado sobre 3 variedades de soja e 5 de milho transgênico autorizadas pela CTNBio. Ele é aplicado nas culturas de arroz, aveia, café, cana-de-açúcar, centeio, cevada, milho, pastagem, soja, sorgo e trigo (nota do site: a pesquisa oficial também nacional, recomenda seu emprego na dessecação das culturas de grãos secos).

Segundo o ministério da saúde, em 2017 foram registrados, por meio do Sistema de Informações de Agravos e Notificações (SINAN), 13.982 intoxicações por agrotóxicos no país. O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou 492 mortes em decorrência de agrotóxico em 2016.

Quais os impactos no meio ambiente?

Segundo a pesquisa Atlas do Saneamento, produzida pelo IBGE, agrotóxicos são a segunda maior causa de contaminação dos recursos hídricos no Brasil. Marina Lacôrte, engenheira agrônoma e especialista do Greenpeace em Agricultura e Alimentação, explica que agrotóxicos “destroem a biodiversidade, causando a morte inclusive de polinizadores fundamentais para a própria produção de alimentos”.

As populações de abelhas são fortemente afetadas pelo uso de agrotóxicos, com algumas espécies em risco de extinção, inclusive. O Fundo das Nações Unidas de Agricultura e Alimentação (FAO) alerta que esse declínio pode resultar na diminuição de 35% das colheitas de todo planeta. Lacôrte explica que o processo de polinização de frutas dependente integralmente das abelhas, e 85% da área verde do mundo (florestas e outras formações vegetais) também dependem da polinização destes insetos. Ou seja, 73% de todas as espécies vegetais dependem da polinização das abelhas. Outros animais, polinizadores e insetos de interesse comercial, como o bicho da seda, também estão em risco por conta do uso de agrotóxicos.

Cabo de guerra às vésperas do plantio

Uma liminar da justiça havia estabelecido, em agosto, três determinações: a primeira suspendia novos registros de produtos à base de glifosato; a segunda determinava que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apresentasse uma reavaliação sobre o uso desses itens na agropecuária até o fim do ano; e a terceira estabelecia que o Ministério da Agricultura suspendesse sua comercialização em até um mês. Às vésperas do plantio da nova safra de grãos, o Tribunal Regional Federal da Primeira Região (TRF-1) cassou a liminar que suspendeu provisoriamente o registro de produtos que tenham como princípio ativo o glifosato.

No Brasil, dos 1.945 agrotóxicos aprovados, 545 pertencem a cinco empresas: BASF, Bayer, Dow AgroSciences, Du Pont e Syngenta. Em 2002, a comercialização desses produtos era de 2,7 quilos por hectare. Segundo dados da Anvisa, a estimativa atual é de 4,5 a 6,9 quilos por hectare de plantação. E os herbicidas à base de glifosato, usados nas lavouras transgênicas, respondem por mais da metade desse consumo.

O herbicida Roundup, o mais popular do mundo e do Brasil, está sendo acusado de causar câncer e figura no centro de um embate jurídico (Foto: Benoit Tessier / Reuters)

Atlas do Agronegócio mapeou as sedes das dez maiores empresas de agrotóxicos do mundo. (Foto: Reprodução/Atlas do Agronegócio)

Como as plantações transgênicas demandam mais pulverizações que as convencionais, os limites máximos de resíduos de agrotóxicos (LMR) permitidos nas culturas agrícolas foram puxados para cima. (Foto: Reprodução/Atlas do Agronegócio)

Área ocupada por plantações permaneceu na mesma ordem de grandeza, enquanto as quantidades de agrotóxicos e de intoxicações cresceram. (Foto: Reprodução/Atlas do Agronegócio)

https://oglobo.globo.com/sociedade/estudo-mapeia-as-dez-empresas-que-dominam-mercado-de-agrotoxicos-no-mundo-23035854

Microbiota humana perde diversidade, e os probióticos são a solução?

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https://portugues.medscape.com/verartigo/6503505

Roxana Tabakman

2 de mai de 2019

“O probiótico é um bom placebo”, disse o Dr. Mario Jose Abdalla Saad, professor de clínica médica e coordenador do Laboratório de Pesquisa em Obesidade e Diabetes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FMC-UNICAMP).

Na sessão que lotou uma das salas do XVIII Congresso Brasileiro de Obesidade e Síndrome Metabólica da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), em São Paulo, o Dr. Mario fez uma revisão atualizada do conhecimento sobre a microbiota intestinal, e afirmou que “examinar a microbiota dos pacientes é possível, mas ainda não deve fazer parte da prática clínica”.

A microbiota dos obesos

Nos últimos anos, a microbiota foi ganhando destaque na etiopatologia da obesidade. “Por que ficamos obesos nos últimos 40 anos? As diferentes teorias são bonitas, mas não servem para explicar a pandemia de obesidade. A microbiota sim. Ao longo da evolução fomos mudando a microbiota em direção a uma microbiota que armazena mais energia”, afirmou o Dr. Mario.

A microbiota do trato intestinal também interage com linfócitos, monócitos e neutrófilos na parede do vaso, e modula a capacidade deles de enfrentarem infecções. [1] “Se a microbiota for boa, haverá uma boa defesa imunológica”, explicou o pesquisador.

Sabe-se que a microbiota do obeso é menos diversificada do que a do indivíduo magro, e tem menos bacteroidetes e mais firmicutes, o que altera a barreira gastrointestinal, fazendo, entre outras coisas, com que o organismo desenvolva resistência à insulina. [2]

O papel do ambiente na composição da microbiota ganhou destaque após a publicação, em 2018, dos resultados de uma extensa análise estatística de dados metagenômicos de uma coorte com mais de 1.000 pessoas (N = 1.046) no periódico Nature. [3]

“A análise estatística foi feita em Israel. Todos tinham diferentes backgrounds genéticos –judeus asquenazes e sefarditas, norte-africanos, árabes etc. Mas todos viviam no mesmo ambiente, e tinham dietas semelhantes”, destacou o Dr. Mario.

“Quando estudaram a taxonomia das bactérias, especificamente a quantidade de firmicutes e de bacteroidetes era semelhante.”

Dr.Mário Saad
Dr. Mário J. A. Saad

Além de demostrar que a genética do hospedeiro tem pouco peso em relação à microbiota intestinal, a equipe do Instituto Weizmann de Ciências, em Israel, criou um índice que descreve a associação entre a microbiota e o fenótipo. Assim, os pesquisadores mediram a importância da microbiota e da genética em diversas variáveis fenotípicas: circunferência do quadril e da cintura, status glicêmico, índice de massa corporal (IMC), glicose em jejum, HbA1c, creatinina e colesterol total.

“Eles comprovaram que o colesterol depende basicamente da genética. É o que vemos na prática, quem tem hipercolesterolemia precisa tomar estatinas, porque fazer dieta não é suficiente para normalizar o colesterol. A altura das pessoas também correspondeu, quase exclusivamente, a fatores genéticos, mas o IMC, a relação cintura-quadril e a hemoglobina glicada dependeram mais da microbiota do que dos fatores genéticos.”

Empecilhos para alterar o microbioma

O trabalho sugere que alterações do microbioma poderiam melhorar a saúde em backgrounds genéticos diversos. Isso é justamente o que todo mundo quer, disse o pesquisador, mas não é tão fácil. “Por enquanto, a manipulação da microbiota dos pacientes não tem muito sentido. Ela até é possível, mas é sempre transitório.”

A pergunta do público não demorou a chegar. “Após a antibioticoterapia devemos dar probiótico?” A resposta foi um rotundo não. Segundo ele, os probióticos são “um bom placebo”.

“Há ao menos um estudo bem feito que indica que não há benefício algum de dar probiótico depois do antibiótico.”

Segundo o Dr. Mario, existe uma explicação de por que os probióticos não deveriam ser indicados: “as bactérias estão na Terra muito antes do que o Homo sapiens, o genoma humano evoluiu do genoma delas”, disse o médico.

Além disso, recentemente, novas técnicas de bioinformática revelaram mais espécies de bactérias do que se imaginava. [4] “Achávamos que havia entre 500 e 1.000 espécies no trato intestinal, mas, há cerca de dois meses, ficamos sabendo que são 1.900 espécies; uma diversidade 281% maior, ou seja, se existem quase 2.000 espécies praticamente desconhecidas, por que eu daria um probiótico contendo três espécies? Que efeito teria? Falar para o paciente ‘use probióticos, isso vai melhorar a sua microbiota’? Não faz sentido.”

“Não é uma ou outra bactéria que fará diferença, há uma relação de simbiose entre elas, e ainda estamos tentando entender qual conjunto ecológico de bactérias está envolvido nos diferentes processos”, disse o médico.

Neste mesmo sentido, o Dr. Mario afirmou que os testes que examinam a microbiota também são desnecessários. “Para que examinar a microbiota dos pacientes se não há o que fazer com os resultados? Transplante de fezes? Indicado unicamente em caso de infecção por Clostridioides difficile”, respondeu.

Modulação da microbiota

Embora ainda não possa ser total e permanentemente modificada, a microbiota pode ser “modulada” afirmou o médico.

“Atualmente sabemos que ao tratar a obesidade, estamos modulando a microbiota; a cirurgia bariátrica, por exemplo, é uma maneira de alterá-la. Todo mundo sabe que depois da cirurgia bariátrica a glicemia cai. Isso tem uma explicação relacionada com a microbiota, que aumenta a resistência à insulina por meio de vários mecanismos, entre eles, a diminuição dos ácidos graxos de cadeia curta e o aumento de aminoácidos de cadeia ramificada (AACR). [5] A melhora após a cirurgia bariátrica certamente é multifatorial, não é apenas uma mudança anatômica ou de alimentação, mas também há mudança na microbiota.”

O Dr. Mario destacou que, “com os tratamentos contra a obesidade estamos alterando a microbiota, sem ainda compreender o fenômeno totalmente”. Estudos mostram que animais obesos tratados por 15 dias com liraglutida perdem peso e o perfil da microbiota muda. “Não é uma mudança drástica em duas semanas, mas, como uma droga injetável é capaz de modular a microbiota? Não sabemos; ainda estamos aprendendo.”

A única coisa que pode ser afirmada é que a microbiota é determinante para a da obesidade. Neste contexto, o especialista ressaltou o papel dos pediatras na construção de uma alimentação saudável.

“Sabemos que a microbiota se instala definitivamente nos três primeiros anos de vida. As pessoas nascem sem microbiota e começam adquiri-la no parto ou imediatamente depois dele.”

O estudo de coprólitos de cemitérios indígenas e de populações rurais africanas, assim como a análise da microbiota de diferentes gerações de pessoas que vivem em diferentes países, mostraram que a microbiota foi perdendo diversidade ao longo da evolução, e se modificando em direção a uma variedade de espécies que propiciam o armazenamento de energia no organismo.

“Temos, na espécie humana, a menor diversidade bacteriana da história, o que certamente está contribuindo para a epidemia ocidental de diabetes, obesidade, hipertensão, doença intestinal inflamatória e doença hepática gordurosa.”

O pesquisador fez um alerta ao final de sua apresentação: é preciso salvar essas espécies da extinção, como fazem os ecologistas, para melhor entendê-las e, quem sabe, no futuro, utilizá-las para povoar novamente o intestino da população.

“Assim talvez possamos prevenir essa série de doenças da civilização ocidental, que certamente é multifatorial, mas na qual a microbiota exerce uma contribuição importante”, concluiu.

O Dr. Mario Jose Abdalla Saad informou não ter conflitos de interesses relevantes ao tema.

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Receitas ensinam a fazer até desodorante caseiro para evitar produtos tóxicos

por

http://br.rfi.fr/europa/20190418-receitas-ensinam-fazer-ate-desodorante-caseiro-para-evitar-produtos-toxicos

Por Lúcia Müzell

Publicado em 18-04-2019 


A presença de desreguladores hormonais e substâncias tóxicas nos cosméticos e produtos de higiene e limpeza leva muitos consumidores a duvidar das opções encontradas nas prateleiras dos supermercados. Diante da abundância de ingredientes duvidosos nas etiquetas dos produtos convencionais, a solução para evitar os riscos pode ser fazer tudo em casa, de maneira artesanal.

Na França, pipocam blogs e associações dispostos a dar todas as dicas para fazer essa transição ecológica. Eles prometem receitas simples e baratas, além de muito mais respeitosas do meio ambiente do que as alternativas vendidas no mercado.

A associação Pik Pik Environnement se especializou em aconselhar empresas, escolas e o público em geral a respeito da questão – sobre a qual muita gente jamais havia pensado. Julien Cauvière, do setor de desenvolvimento, aponta de prontidão o maior vilão em casa: “Os produtos de limpeza em geral. Alguns tem componentes bastante nocivos ao meio ambiente, e todos podem ser substituídos por simplesmente vinagre branco ou bicarbonato de sódio com água. São produtos simples e tão eficientes quanto”, explica.

Exposição De Produtos Em Feira Francesa

PikPik Environnement é uma associação de educação para a cidadania ecológica.
fb/PikPik

Ele nota que uma aula sobre como substituir os produtos convencionais por opções caseiras vira também um convite para refletir sobre os componentes químicos habitualmente utilizados pelas fabricantes.

“A primeira coisa a fazer, quando vemos uma lista de ingredientes, é se perguntar se essa lista contém nomes que conhecemos, ou seja, produtos que podem ser encontrados na natureza. Outra dica é que se a lista é longa demais, podemos imaginar que está cheio de produtos químicos adicionados para que o resultado seja eficaz”, ensina.

Quase tudo pode ser feito em casa

Do sabão para as roupas ao de lavar a louça, e do creme dental ao demaquilante, há receitas alternativas para praticamente todos os produtos de higiene e limpeza. Na base, a maioria delas usa vinagre branco e bicarbonato de sódio para limpar a casa e óleos vegetais para os produtos de beleza.

A ideia, afirma Julien, não é jogar todos os produtos industrializados fora e passar a fabricá-los você mesmo – só quem tem muito tempo livre poderia fazer isso. Mas para que as receitas caseiras se tornem um hábito viável, a associação recomenda substituir alguns dos produtos mais poluentes e nocivos.

“Se você tem uma família com vários filhos, talvez seja muito difícil lavar toda a roupa com produtos feitos em casa. Você pode escolher um sabão com selo certificado orgânico, por exemplo”, aconselha. “Já o hidratante para a boca ou a loção para limpar o rosto são bem rápidos de fazer.”

Maioria dos cosméticos são supérfluos

Nos cosméticos, a primeira regra é limitar a quantidade de produtos em geral. A diretora da equipe de campanhas da associação, Naoual El Oulhani, sublinha que a indústria convenceu os consumidores a adotarem um produto diferente para cada parte do corpo, mas na realidade a maioria deles é supérflua. Quanto aos indispensáveis, ela explica que até o desodorante pode ser caseiro.

“O desodorante é muito fácil de fazer. Você mistura óleo de coco, bicarbonato de sódio e um pouco de óleos essenciais, que vão ajudar a disfarçar o mau cheiro”, ressalta. “A receita para demaquilante é ainda mais fácil: óleo vegetal com água de cal dá um demaquilante ótimo, que nos poupa de colocar produtos industrializados no rosto.”

O tema é ainda mais sério quando o assunto é a pele das crianças e bebês. Naoual lembra que os lenços humedecidos usados para a troca de fraldas são não apenas dispensáveis como podem conter químicos que interferem no sistema hormonal dos pequenos.

Francesa Ecoligista E Crianças

Ateliês para crianças feito pela associação Pik Pik
fb/PikPik

“É simples de substituir os lenços humedecidos por um produto natural que você passa com um pouco de algodão. Basta bater no liquidificador azeite de oliva e água de cal e você tem uma loção para limpar o bumbum do bebê com segurança”, destaca Naoual.

Nesta semana, a respeitada associação francesa 60 Milhões de Consumidores publicou um estudo sobre 60 produtos de limpeza comuns no mercado. Quase todos contêm substâncias poluentes ou tóxicas.

Risco de câncer: vinho ou cigarros dá no mesmo?

por

https://portugues.medscape.com/verartigo/6503457

Roxanne Nelson

17 de abril de 2019

Beber uma garrafa de vinho por semana equivale a fumar de cinco a 10 cigarros por semana quando se trata de aumentar o risco de câncer ao longo da vida, de acordo com um novo estudo que recebeu grande cobertura da mídia.

O estudo feito no Reino Unido foi tanto criticado como elogiado pelos especialistas consultados pelo Medscape.

Para as mulheres, o consumo de uma garrafa de vinho por semana aumentou o risco absoluto de câncer ao longo da vida na mesma proporção que fumar 10 cigarros por semana, em grande parte devido ao maior risco de câncer de mama.

Entre os homens, beber uma garrafa de vinho por semana aumentou o risco absoluto de câncer ao longo da vida equivalente ao consumo de cinco cigarros.

O trabalho foi publicado online em 28 de março no periódico BMC Public Health. Embora existam muitas publicações e pesquisas analisando tanto o cigarro como o álcool e seus respectivos riscos de câncer, este é o primeiro artigo a compará-los.

“Nós simplesmente realizamos um cálculo baseado em dados de grandes estudos epidemiológicos anteriores, conforme descrito em nossa metodologia”, disse a primeira autora, Dra. Theresa Hydes, Ph.D., médica e pesquisadora clínica de hepatologia do University Hospital Southampton, na Inglaterra. Ela explicou que a equivalência com cigarros foi usada principalmente para ajudar na conscientização do público sobre o risco entre o álcool e o câncer.

“O público associa o álcool à doença hepática, mas geralmente não tem consciência de que é a quinta principal causa de câncer e, é claro, que as taxas de consumo continuam aumentando em muitos países”, disse a Dra. Theresa ao Medscape.

Dois especialistas convidados a comentar o estudo pelo Medscape revelaram pontos de vista diferentes sobre o trabalho.

A Dra. Ruth Etzioni, Ph.D., bioestatística do Fred Hutchinson Cancer Research Center, em Seattle, Washington, não se convenceu de que comparar cigarros e álcool seja útil para o público.

O título do artigo contém a frase “Quantos cigarros há em uma garrafa de vinho?” De acordo com a Dra. Ruth, isso mostra que “obviamente foi escrito para chamar atenção”. E completou: “Eu recomendaria dar a menor atenção possível”.

“Os tumores causados pelo tabagismo, que são muito claros, não são os mesmos que os supostamente induzidos pelo álcool – que são muito menos claros”, explicou a Dra. Ruth.

“Fazer essa comparação não ajuda e certamente gera apreensão. Há muito mais incerteza sobre o risco de câncer causado pelo consumo de álcool do que pelo cigarro”.

O estudo é um desserviço aos leigos preocupados com a própria saúde, sugeriu a Dra. Ruth. “Esse é o tipo de publicação que faz com que as pessoas que tentam cuidar bem da própria saúde arranquem os cabelos”.

Outro especialista, no entanto, viu mérito no estudo.

“Profissionais de saúde pública e, possivelmente, o público, têm questionado sobre os riscos do álcool em comparação com o tabagismo, e este artigo claro e excelente traz essa informação”, comentou o Dr. Mark Petticrew, Ph.D., professor de avaliação em saúde pública da Faculty of Public Health and Policy na London School of Hygiene and Tropical Medicine, na Inglaterra.

“Por essa razão, é um estudo incomum e importante”.

Ele disse ainda que os autores não são “alarmistas” e eles dizem isso. “O artigo começa dizendo ‘devemos primeiro deixar absolutamente claro que este estudo não diz que beber álcool em moderação é de alguma forma equivalente ao fumo’”, disse o Dr. Mark.

“A análise também olhou para o câncer isoladamente, e o álcool causa outros problemas de saúde que precisam ser considerados”.

Uma garrafa de vinho aumenta o risco

Neste estudo, Dra. Theresa e colaboradores estimaram o aumento do risco absoluto de câncer relacionado com o consumo moderado de álcool e o compararam com o aumento do risco absoluto de câncer secundário ao tabagismo.

Os autores usaram os dados de risco de câncer ao longo da vida do Cancer Research UK para calcular o possível risco de câncer ao longo da vida associado ao consumo de 10 unidades de álcool (10 ml ou 8 g de álcool puro) ou 10 cigarros por semana. As frações atribuíveis ao álcool e ao tabaco foram então subtraídas dos riscos gerais da população em geral para tumores relacionados com álcool e tabagismo, a fim de estimar o risco de câncer ao longo da vida em não fumantes abstêmios de álcool. Isso foi então multiplicado pelo risco relativo de beber 10 unidades de álcool ou fumar 10 cigarros por semana e outros níveis mais altos de uso.

Os resultados mostraram que para os homens não fumantes, o aumento no risco absoluto de câncer por beber uma garrafa de vinho por semana foi de 1,0%, enquanto para mulheres não fumantes, o risco foi cerca de 50% maior em 1,4%.

Nos homens, o aumento do risco de câncer se manifesta principalmente nos tumores gastrointestinais (por exemplo, orofaringe, esôfago, colorretal, fígado); nas mulheres, o câncer de mama foi responsável por 55% dos casos adicionais. Os autores enfatizaram que este achado foi importante porque o tabagismo também é uma causa de câncer do trato gastrointestinal importante, mas não do câncer de mama. Portanto, se 1.000 homens e 1.000 mulheres consumissem uma garrafa de vinho por semana, cerca de 10 homens e 14 mulheres teriam câncer como resultado.

Em seguida, eles compararam o aumento percentual do risco absoluto ao longo da vida para todos os tumores relacionados com o álcool e o tabaco devido ao uso de 10 cigarros por semana ou 10 unidades de álcool por semana. Isso mostrou que baixos níveis de tabagismo tinham o maior risco para os homens (risco absoluto, ou RA, de 2,1% por 10 cigarros, RA de 1,0% por 10 unidades de álcool) e que o risco de câncer foi visto em todas as malignidades relacionadas com o tabagismo.

Para as mulheres, esse aumento foi comparável (RA de 1,5% por 10 cigarros, RA de 1,4% por 10 unidades de álcool), devido à incidência de câncer de mama ser parcialmente ligada ao consumo de bebidas alcoólicas.

Não foi surpresa que o aumento da ingestão de álcool foi acompanhado pelo aumento do risco de tumores relacionados ao álcool ao longo da vida. Beber três garrafas de vinho por semana ou cerca de meia garrafa por dia, foi associado com aumento do risco absoluto de câncer em toda a vida de 1,9% para os homens e de 3,6% para as mulheres – ou 19 a cada 1.000 homens e 36 a cada 1.000 mulheres, respectivamente. Extrapolando para o tabagismo, seriam cerca de oito cigarros por semana para homens e 23 cigarros por semana para mulheres.

“Temos certeza de que não há benefícios para a saúde em beber”, disse a Dra. Theresa.

“Embora esses estudos sejam muitas vezes financiados pela indústria do álcool – em geral, suas descobertas até agora foram desacreditadas, muitas vezes devido ao fato de que os abstêmios nesses estudos se abstiveram devido a problemas de saúde e, portanto, distorceram os dados. Agora, há evidências robustas de que baixos níveis de ingestão de álcool não fornecem quaisquer benefícios de proteção à saúde”.

Ela disse ainda que a International Agency for Research on Cancer da Organização Mundial de Saúde (OMS), o World Cancer Research Fund e o American Institute for Cancer Research declararam que nenhum nível de consumo de álcool é completamente seguro, o que levou à mudança das diretrizes para consumo consciente de álcool no Reino Unido de 2016 para afirmar que nenhum nível de consumo de álcool é totalmente seguro.

Álcool e o coração

O Dr. Mark também lembrou que mesmo que alguns estudos tenham encontrado uma possível relação protetora entre o álcool e doenças cardíacas, essa relação ainda não foi esclarecida, e podem haver outras explicações para este achado.

“Mesmo que tal efeito protetor seja real – o que é contestado – ele está relacionado apenas com doenças cardíacas e existem cerca de 200 outras doenças com risco aumentado pelo álcool, inclusive o câncer”.

É importante ressaltar que, para baixos níveis de consumo, o risco de câncer é baixo, explicou o Dr. Mark. “Além disso, em termos de álcool e doenças cardíacas, se houver um efeito protetor, isso ocorre em níveis muito baixos de consumo”.

No que tange à comunicação dessa informação para o público, o estudo levanta outras questões. “É importante saber como o público responderia à mensagem que descreve o risco do álcool em termos de cigarros fumados”, acrescentou.

“Nós não sabemos o suficiente sobre isso. Será que o público acha que o pequeno aumento do risco ‘vale a pena’? Será que rejeitarão essa mensagem? Este seria um estudo importante a ser realizado”.

Os autores do trabalho enfatizaram que embora esses novos dados façam uma comparação realista, “deve-se entender que os riscos descritos são riscos de nível populacional, o efeito de 10 unidades de álcool por semana ou 10 cigarros por semana em um nível individual varia devido a outras características como o estilo de vida, genética, etc.”.

A autora principal, Dra. Theresa, também destacou que, embora a equipe tenha se esforçado para corrigir o efeito sinérgico entre beber e fumar, “isso ainda será um problema. Se você beber e fumar, os riscos de câncer não se somam, eles se multiplicam”.

Embora os riscos do tabagismo para a saúde estejam bem estabelecidos e amplamente compreendidos pelo público, a situação é diferente com o álcool, especialmente no que se refere ao câncer. Mesmo que os estudos tenham demonstrado que o consumo de álcool é um fator de risco para várias neoplasias, a conscientização do público em geral é baixa. Em uma pesquisa realizada em 2017 pela American Society for Clinical Oncology, por exemplo, 70% dos norte-americanos não citaram o consumo de álcool como um fator de risco para o câncer, conforme publicado pelo Medscape.

O estudo não recebeu financiamento externo. A Dra. Ruth Etzioni e o Dr. Mark Petticrew informaram não ter conflitos de interesses relevantes.

BMC Public Health. 2019, 19: 316. Texto completo

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