A CRÍTICA DA INDÚSTRIA AO TRABALHO – DECRÉSCIMO NA DISTÂNCIA ANOGENITAL ENTRE MENINOS COM EXPOSIÇÃO PRÉ-NATAL A FTALATOS – DESENVOLVIDO POR SWAN ET AL. E MINHAS RESPOSTAS.

Environmetal Health Perspectives, 27 de maio de 2005.

http://www.ourstolenfuture.org/NewScience/oncompounds/phthalates/2005/2005-0624swanresponds.htm

Shanna H. Swan, Ph.D.  

RETROSPECTO

Em 27 de maio p.p., nosso estudo Decrease in anogenital distance among male infants with prenatal phthalate exposure (Decréscimo na distância anogenital entre meninos com exposição pré-natal a FTALATOS) foi editado no Environmental Health Perspectives On-line. No mesmo dia, uma crítica, escrita por Rebecca Goldin, com o seguinte título Media Claims Phthalates (Might) Cause Genital Defects «Afirmativa da Mídia: Ftalatos (podem) causar defeitos na genitália», apareceu num website associado com a George Mason University denominado Stats.org. Representantes da indústria, incluindo a American Chemistry Council-ACC (Conselho Americano da Indústria Química) e o Phthalate Esters Panel (Painel sobre Ésteres Ftálicos), citaram esta crítica. Aqui, primeiramente eu me dirijo aos aspectos específicos levantados pela ACC para então contestar os argumentos de Goldin, ponto por ponto. Nenhum dos pontos levantados nestes documentos ofereceu desafios significativos quanto à validade científica de nosso trabalho. 

Síntese de nossa publicação:

Aqui está o que afirmamos em nosso trabalho:

·        A distância anogenital (AGD-Anogenital Distance), um indicativo sensível sobre a desmasculinização em roedores, foi inversamente associado em meninos com concentrações de quatro ftalatos comumente utilizados – substâncias químicas largamente empregados em produtos como cosméticos, fragrâncias e acessórios médicos – na urina pré-natal de suas mães. Tais associações foram estatisticamente significativas para mono-ethyl phthalate (MEP), mono-n-butyl phthalate (MBP), mono-benzyl phthalate (MBzP) e mono-isobutyl phthalate (MiBP).

• Por exemplo, se a concentração de MBP da mãe estava elevada (por exemplo, no quadrante superior), as probabilidades que seu filho tivesse uma AGD menor do que o esperado (para sua idade e peso), foi aumentada em dez vezes comparado com mães cujo metabólito MBP era mais baixo (por exemplo, no quadrante inferior). E isto foi altamente significativo.

·        As mais fortes associações foram detectadas quando a mãe havia sido altamente exposta a vários desses quatro metabólicos ftálicos mono-ethyl phthalate (MEP), mono-n-butyl phthalate (MBP), mono-benzyl phthalate (MBzP) e mono-isobutyl phthalate (MiBP).

Por exemplo, entre todos (9 entre 10) os meninos com os mais elevados escores de exposições combinadas de ftalatos possuíam uma pequena AGD (AGD abaixo dos 25% para sua idade e peso).

• Meninos com AGD encurtada tinham uma alta proporção de testículos com menores probabilidades de completar a descida do abdômen, do que aqueles com AGD mais longas. Devido a isso, a AGD era significativamente correlacionada com o tamanho (volume) do pênis.

• O padrão das alterações genitais detectadas nestes meninos quando bebês é consistente com a “síndrome do ftalato”, anteriormente identificada em roedores expostos dentro do útero a alguns ftalatos.

• Estas alterações são detectadas em níveis de ftalatos abaixo daquelas medidas em ¼ da população feminina dos USA, baseado em ampla amostra nacional.

   

As críticas da indústria e as respostas

A crítica está em texto convencional (sem itálico).

Os comentários de Shanna Swan estão em itálico e negrito.

 

I. Declaração provisória do Painel de Ésteres Ftálicos (American Chemistry Council), 01 de junho de 2005.  

Estas organizações que representam as corporações que manufaturam ftalatos ou utilizam-nos em suas resinas plásticas e outros produtos, tentaram lançar dúvidas sobre nosso trabalho: “Um estudo recentemente publicado diz, afirmativamente, que haveria uma correlação estatística entre a exposição a alguns ftalatos e alterações estruturais na genitália de meninos. O trabalho em si não faz efetivamente tal afirmativa. Ele somente faz uma correlação entre a exposição a ftalatos e uma pequena mudança anatômica de desconhecida significância. O estudo será inteiramente analisado pelo Grupo de Trabalho de Pesquisa Toxicológica do Painel de Ésteres Ftálicos e um relato será emitido.”

Nós não afirmamos existir uma “correlação” (palavra técnica que é somente apropriada para acessar a uma relação linear entre duas variáveis). Os resultados com os quais nós encontramos associações significativas são, de fato, “mudanças estruturais da genitália de meninos.” Pelo menos uma conclusão atingida, a descida incompleta testicular, é conhecida por ter conseqüências adversas em termos de saúde tanto em humanos como animais em geral. O encurtamento da AGD pode ser “uma alteração de significância desconhecida” em humanos – a significância disto tornar-se-á aparente na infância –, no entanto os dados sobre roedores sugerem que estas alterações são sinalizadores de outras alterações de considerável significância.

“As análises iniciais indicam que o estudo tem uma série de fragilidades, sugerindo que ele poderia não suportar uma análise científica rígida.”

O estudo submeteu-se a rigorosa revisão de avaliação por especialistas nas ciências de saúde ambiental. 

“Os autores, eles mesmos, declaram que os resultados necessitam ser validados.”

Nenhum trabalho científico necessita ser validado.

“Eles admitem que a relevância clínica da indexação-chave utilizada no trabalho, chamada “anogenital index – AGI”, é desconhecida. Também afirmam claramente que nenhum dos meninos no estudo apresenta defeitos ou malformações genitais.”

Nós afirmamos que: “não foram detectadas malformações ou doenças das genitálias diretas e nenhum parâmetro grosseiramente anormal apareceu”. Entretanto, já está bem estabelecido que em roedores o AGI é um sensível sinalizador  de outros efeitos de desmasculinização que poderão aparecer mais tarde. Nosso trabalho, por isso, gera fundamentos para estudos posteriores e correlacionados.    

“A questão chave conecta-se ao modo pelo qual os dados do estudo foram analisados. Os métodos estatísticos que foram utilizados como base para a tese do trabalho já foram contestados. Num estudo do Serviço de Avaliação Estatística da George Mason University, a matemática Dra. Rebecca Goldin questiona se as correlações estaticamente significantes entre ftalatos foram efetivamente  encontradas pelos autores ou o quanto houve “manipulação de dados para chegar aos resultados”. A Dra. Goldin levanta uma série de questões sobre o trabalho que precisam ser respondidas e conclui que quando são aplicados padrões estatísticos apropriados “nenhum ftalato passou pelo teste da correlação estatisticamente significante.’”

Os argumentos da Dra. Goldin, não publicados em um periódico científico, não provê, como se vê abaixo, nenhum razão para questionar as conclusões que nós publicamos.

“Questões também foram levantadas sobre o trabalho, já que ele está em desacordo tão dramaticamente com uma série de estudos desenvolvidos por décadas. Primeiro, os níveis de ftalato encontrado nas mães dos bebês analisados foram centenas de vezes menores do que os níveis que causaram alterações similares em roedores – e a maioria das pesquisas indicou que primatas são menos sensíveis que roedores aos ftalatos, não mais sensíveis. Por exemplo, uma recente pesquisa de laboratório (Kessler et al.) mostra que quando alimentados com doses equivalentes de um ftalato, roedores e sagüis (primatas como os humanos) absorveram o ftalato diferentemente. Os sagüis absorveram entre 7,5 e 16 vezes menos ftalatos do que os ratos, sugerindo que pode se esperar que a substância cause menos e não mais impacto em humanos do que em roedores. Além disso, a pesquisa contraria algumas das informações previamente reunidas, cientificamente validadas, sobre ftalatos.”

Existem muitos exemplos de incremento à sensibilidade em humanos relacionada aos roedores. Por exemplo, um recente trabalho de Fraser et al. sobre genisteína e a habilidade do espermatozóide em fertilizar um óvulo detectou serem os humanos de 10 a 100 vezes mais sensíveis do que os roedores.

“Um ftalato que mostra poucos efeitos em ratos e é geralmente considerado muito benigno foi identificado tendo uma correlação com o AGI neste trabalho. Porém, o ftalato mais amplamente conhecido por seus efeitos em roedores mostrou não ter correlação com o AGI neste estudo.”

Este não é o caso em que metabólitos do DEHP – “o ftalato mais amplamente conhecido por seus efeitos em roedores” – não mostraram qualquer associação com os resultados finais do trabalho. A intensidade das associações para MEOHP e MEHHP são de similar magnitude para aqueles observados para MBP e MBzP, apesar deles não terem alcançado significância estatística. O metabólito do DEHP que não mostrou associação em nosso trabalho (MEHP), também não mostrou toxicidade reprodutiva em trabalho com roedores. 

Finalmente, nenhum dos estudos que pretendia mostrar um efeito sobre saúde humana pela exposição a ftalatos foi validado.

No grupo da Universidade de Harvard (Hauser, Duty et al.) publicou recentemente quatro trabalhos mostrando impactos negativos dos ftalatos sobre a saúde da reprodução em machos humanos. 

"Quanto mais nosso olhar é exigente quando posto sobre o trabalho, mais questões ele suscita,” diz Marian Stanley, executiva do Painel de Ésteres Ftálicos. “Foi também consideravelmente supervalorizado graças, aparentemente, aos comentários feitos na teleconferência, promovendo assim por outras pessoas que não seus autores, o trabalho. No todo, uma publicação de um estudo de dados preliminar e pequeno cuja significância é desconhecida, editado em um periódico não avaliado por especialistas de forma independente, deve ser tratado com extrema cautela até que possa ser propriamente avaliado. 

O periódico Environmental Health Perspectives é avaliado por especialistas de forma independente.

II. Crítica da Dra. Rebecca Goldin

Os comentários da matemática e Professora Goldin refletem falsos juízos sobre ambos os métodos, biológicos e epidemiológico/estatístico, empregados neste tipo de trabalho.

Resumo dos argumentos da dra.Goldin, com minhas respostas

• “De fato, o trabalho não examina impacto dos ftalatos nas genitálias.”

O resultado final que nós examinamos (distância anogenital, descida testicular, volume do pênis e o tamanho do escroto e sua descrição) são todos relacionados à genitália .

• “Notavelmente, o trabalho não afirma que houve correlação entre o nível de metabólitos e o volume e comprimento do pênis ou o tamanho do escroto, apesar de tê-los medido. Talvez não tenha sido encontrada correlação a reportar.”

A distância anogenital (AGD) – ou índice anogenital (AGI), que é a AGD ajustada por peso – foi selecionada para ser o resultado final prioritário para esta análise. Esta decisão foi feita por duas razões: a AGD é um resultado final mais fortemente relacionado a ftalatos em trabalhos toxicológicos; e foi reconhecida como o resultado mais sensível à ação anti-estrogênica. Também esta foi a medição que os pediatras do nosso trabalho sentiram ser mais confiável; e ainda apresentava o menor coeficiente de variação entre as medidas sobre genitais. Posteriormente, nós examinamos correlações entre o AGI, tamanho do pênis e descida testicular. AGIs mais curtas demonstraram estar associadas com a redução do tamanho do pênis e a descida testicular, ao mesmo tempo em que níveis mais altos de ftalato mostraram estar relacionados com AGIs mais curtos.      

•  “O artigo afirma haver 134 meninos bebês no trabalho, quando de fato somente 85 das mães contribuíram com urina.”

Nós declaramos em nosso manuscrito que obtivemos medidas genitais em 134 meninos (todos incluídos nas análises que geraram os valores verificados para AGD), mas somente tivemos amostras de urina materna de 85 meninos, o que é uma conseqüência do fato de termos adicionado a coleta de urina ao protocolo pré-natal apenas na metade da execução do estudo. Afirmamos que as análises estatísticas e as conclusões do trabalho deles originadas estão baseadas nas amostras de 85 meninos.  

•  “De fato, eles testaram oito ftalatos e não detectaram correlação em quatro deles.”

De fato, nós analisamos urina em nove mono-ésteres ftálicos que eram metabólitos de sete ftalatos. Estes mono-ésteres foram selecionados porque foram incluídos no padrão do painel de metabólitos ftálicos que podem ser testado junto aos CDCs (Centers for Desease Control and Prevention). Quatro destes metabólitos estão significativamente associados com o AGI. Três outros são metabólitos de um único ftalato (DEHP); dois deles foram inversamente associados com o AGI, uma relação de significância estatística limite, o terceiro metabólico DEHP foi detectado em níveis comparativamente baixos. Os dois mono-ésteres remanescentes (MCPP e MMP) não foram associados com o AGI em nosso trabalho; estes são metabólitos de ftalatos que não são considerados tóxicos à reprodução em animais de laboratório. Em suma, nós testamos metabólitos de sete ftalatos e encontramos associações inversas para cinco deles; quatro deles foram estatisticamente significantes.

• “Os autores do trabalho delinearam paralelos com estudos em ratos que não são necessariamente recíproco às respostas de humanas aos ftalatos. De acordo com Swan e seus co-autores, “as associações entre desenvolvimento da genital masculina e exposição a ftalatos vistos aqui são consistentes com a síndrome de virilização incompleta relacionada aos ftalatos, que tem sido reportada em roedores em exposição pré-natal.” Em outras palavras, tendo em vista que ratos expostos a ftalatos antes do nascimento têm problemas de fertilidade e AGI baixos, meninos com baixos AGI também terão problema de fertilidade. Este argumento é falso. Antes de tudo, os trabalhos com ratos envolvem altas doses de ftalatos, muitas vezes acima do nível de exposição humana. É inteiramente plausível que uma dose baixa de ftalato tenha efeitos no AGI e não na fertilidade, enquanto uma dose alta tenha efeitos sobre ambos, AGI e fertilidade. Sem o efeito mensurado sobre a fertilidade humana masculina, o trabalho não pode tirar nenhuma conclusão final sobre todos os ftalatos e fertilidade.” 

Nós não dissemos que os meninos teriam problemas de fertilidade. As descobertas nas medidas das genitálias destes meninos que nós reportamos, são consistentes com a síndrome do ftalato. Além disso, a conclusão principal do trabalho é que os estudos com roedores são relevantes para várias considerações finais em humanos. A próxima questão deve ser: que outras considerações finais respondem similarmente à exposição pré-natal a ftalatos tanto em roedores como humanos?

• “O problema mais gritante do trabalho é o seu alcance limitado. Mesmo os 85 meninos podendo mostrar uma tendência, estas crianças não são representativas nacionalmente; foram alçados somente de três localidades.”  

Nós não afirmamos que estes meninos seriam nacionalmente representativos. Nós esperamos examinar, no futuro, esta questão em uma ampliação do trabalho a outras populações.

·        “Por que ter uma amostra com homogeneidade é significativo? Imagine se houvesse uma disposição genética entre certo grupo de pessoas em relação à baixa AGI. Imagine se este mesmo grupo tivesse tendência a viver em áreas com alta poluição e altas concentrações de ftalatos no ambiente. Então podemos medir concentrações mais altas de ftalato do que o usual, e AGI mais baixa do que o comum e assim o AGI resultante pode ser inteiramente relacionado a questões genéticas. 

Situações inexplicáveis não medidas são sempre uma possibilidade que nunca podem ser eliminadas, completamente, de estudos epidemiológicos, em razão de sua natureza não aleatória. Por isso cientistas procuram examinar efeitos de exposição tanto em estudos com humanos como com animais. Isto é também particularmente convincente quando nós observamos concordância entre estudos de animais e humanos. E este é o caso da exposição pré-natal a ftalatos e alterações em genitais, visto que estes são randomizados de forma que situações inexplicáveis não medidas não podem explicar resultados.

• “Não podemos afirmar se a correlação encontrada pelos autores apresenta causa e efeito ou se é meramente uma coincidência.”

É altamente improvável que estes resultados sejam uma “coincidência”, como demonstrado pelo alto nível de significância estatística dos resultados.

•  “Neste caso, o melhor valor- p deveria ter sido p=.05/8=.006.”

Esta crítica sugere a utilização de uma técnica chamada “correção Bonferonni” para ajustar à possibilidade de taxa de erro crescente quando mais de uma hipótese é testada.Tal “correção”, no entanto, assume independência de comparações – uma afirmação não encontrada aqui, em razão do alto grau de correlação entre metabólitos. Posteriormente, a “correção Bonferonni” foi, com freqüência, criticada por ser muito conservadora, mas também por serem, fundamentalmente, tais ajustes estaticamente suspeitos (vide Rothman, Epidemiology, 1990, 1: 43-46). Além disso, nós observamos quatro metabólitos significativamente associados, não um apenas. A probabilidade que quatro metabólitos possam ser associados, ao acaso, somente com o AGI é enormemente pequena.

• “Um outro aspecto perturbador do estudo é a extensão pela qual certas medidas foram escolhidas em detrimento de outras. Quando os autores utilizaram distância anoescrotal no lugar de distância anogenital, eles detectaram que só um dos oito ftalatos tinham correlação estatisticamente significante.”

Como afirmamos em nosso trabalho todas as escolhas de modelos, índice e pontos de corte (“cut-points”) foram priorizados ao examinar as concentrações de metabólitos e ftalatos. Consultamos toxicologistas que trabalham nesta área e fomos informados que a AGD era a medida mais semelhante àquela utilizada em roedores, além de ser a mais confiável.

• “O volume do pênis dos meninos foi medido sem mencionar a correlação do volume aos níveis de metabólitos. Enquanto os autores sustentam que AGI curto estava associado ao baixo volume do pênis, eles não o associaram com altos níveis de metabólitos.”

Como dito no estudo, a “AGD estava significativamente associada com o volume do pênis; R 2 = 0.24 (p = 0.006) e o volume do pênis dividido pelo peso estava correlacionado com (R 2 = 0.41, p = 0.001)”. Não examinamos volume de pênis em relação aos níveis de metabólitos separadamente. Para este trabalho, AGD/AGI foi o resultado final primordial.

• O estudo dá a impressão geral que os autores estavam fortemente em busca de algo na região genital masculina que estivesse correlacionada com altos níveis de metabólitos (em pelo menos alguns dos ftalatos) a fim de gerar uma idéia pré-elaborada”

Ambos os resultados finais, sensibilidade androgênica e estudo das exposições, foram previamente selecionadas precisamente para avaliar as associações de estudos anteriores com animais agora em meninos. A única exceção foi de alguns poucos metabólitos, incluídos pelos testes de laboratórios, como parte de um cenário multimetabólico. Nós os relatamos como um enriquecimento, já que foram feitos, embora não os tenhamos requerido.

Conclusão

Nenhum dos argumentos trazidos pela Dra. Goldin ou pelo Painel dos Ésteres Ftálicos enfraqueceram as conclusões do trabalho. Especialmente que “ essas alterações em meninos associadas com exposição pré-natal aos mesmos metabólitos de ftalatos que causam alterações similares em roedores machos sugerem que os ftalatos comumente utilizados podem sub-virilizar humanos, tal como em roedores.” Esta conclusão está apoiada em diversos cientistas que estão atualmente trabalhando nesta área de pesquisa (enquanto a Dra. Goldin não). Por exemplo, o Professor universitário Richard Sharpe (nt.: considerado um dos maiores andrologistas da Inglaterra: ver o vídeo da BBC de Londres de 1997, “Agressão ao homem” e o livro de Theo Colborn e outros, “O Futuro Roubado”) disse sobre o presente estudo:

 “É o primeiro trabalho que lança pontes sobre o vazio entre a pesquisa animal e as exposições humanas”.(nt.: ênfase dados pelos tradutores).

 

Co-tradução livre de Laura Knijnik Baumvol e Luiz Jacques Saldanha, junho.2005.